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Modulo richiesta esame istologico


L'esame istologico è un test di laboratorio effettuato presso la nostra struttura il cui risultato, può essere rilasciato, in busta chiusa, dall’ufficio preposto:

- al “paziente” titolare del suddetto esame munito di documento di riconoscimento

- alla persona delegata munita di documento di riconoscimento proprio, delega firmata e documento di riconoscimento del delegante.

Per casi specifici quali, soggetti HIV positivi e pazienti ricoverate per interruzione volontaria di gravidanza, minore adottato, minore figlio di genitori separati ed affidato ad uno solo dei due, paziente interdetto per grave infermità e paziente deceduto si contatti direttamente la clinica per maggiori dettagli.

Le richieste senza autorizzazione al trattamento dei propri dati personali non saranno prese in considerazione. 

La fotocopia del risultato dell'esame sarà disponibile secondo termini di legge a partire dalla data di richiesta salvo diverse comunicazioni.

Il ritiro della fotocopia dell'esame istologico potrà essere effettuato previa conferma telefonica al N. 081-7173758 dalle ore 8.30 12.30 dal Lunedì al Venerdì.

A tal fine si fa presente che le richieste non complete dei dati soprattutto del numero telefonico o indirizzo email non saranno evase

Il costo per ogni copia dell'esame istologico relativa all'anno in corso è di euro 5,00€.

Per copie di anni precedenti sono da sommare le spese di recupero pari a € 10,00 per un totale costo di € 15,00.


Al ritiro munirsi del documento di  identità o di delega con documento di identità del delegato e del delegante. 

Scarica, compila e spedisci via fax o email il modulo in allegato compilato in ogni sua parte.

email: ufficiocartellecliniche@sanatrix.it

Fax:081/640005.

Allegato: MODULO RICHIESTA ESAME ISTOLOGICO.pdf